【制藥網(wǎng) 市場(chǎng)分析】在健康中國(guó)戰(zhàn)略深入推進(jìn)的大背景下，創(chuàng)新藥的研發(fā)與應(yīng)用對(duì)于提升國(guó)民健康水平具有舉足輕重的意義。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，創(chuàng)新藥的高價(jià)格與患者可及性之間的矛盾，以及創(chuàng)新藥研發(fā)企業(yè)面臨的市場(chǎng)與資金壓力，成為制約創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素。近期，國(guó)家密集出臺(tái)政策推動(dòng) “商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”(以下簡(jiǎn)稱 “商保創(chuàng)新藥目錄”)落地，這一舉措猶如一場(chǎng)及時(shí)雨，為創(chuàng)新藥發(fā)展注入了強(qiáng)大的新動(dòng)能。
 

　　2025 年 7 月 1 日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，其中增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄成為一大亮點(diǎn)。這一目錄重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
 

　　一直以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)保致力于實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，在保障民眾基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮了重要作用。但受籌資水平等因素限制，其 “?；?rdquo; 的定位決定了無(wú)法將所有創(chuàng)新藥納入支付范圍。例如，一些針對(duì)罕見(jiàn)病、腫瘤等重大疾病的創(chuàng)新藥，年治療費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)元甚至上百萬(wàn)元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了基本醫(yī)保的承受能力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023 年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為 90575.8 億元，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為 9035 億元，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付金額為 3848 億元。與世界上經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)膰?guó)家相比，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在衛(wèi)生費(fèi)用支出中的貢獻(xiàn)度仍存在較大提升空間。在此背景下，商保創(chuàng)新藥目錄的出現(xiàn)，成為連接創(chuàng)新藥與患者的重要橋梁。
 

　　對(duì)患者而言，商保創(chuàng)新藥目錄的落地帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的福音。以往，因創(chuàng)新藥價(jià)格高昂，許多患者只能望藥興嘆，無(wú)奈放棄可能治愈或改善病情的機(jī)會(huì)。如今，通過(guò)購(gòu)買相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，患者能夠獲得對(duì)創(chuàng)新藥費(fèi)用的報(bào)銷支持，大大減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了創(chuàng)新藥的可及性。以老張為例，他被診斷出患有某種癌癥，治療所需的創(chuàng)新藥不在基本醫(yī)保目錄內(nèi)，高昂的藥費(fèi)讓他的家庭不堪重負(fù)。然而，隨著雙目錄機(jī)制的實(shí)施，該創(chuàng)新藥被納入了商保創(chuàng)新藥目錄，老張購(gòu)買了相應(yīng)的商業(yè)保險(xiǎn)后，藥品費(fèi)用得到了一定程度的報(bào)銷，大大減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。從宏觀層面來(lái)看，雙目錄機(jī)制使患者獲取創(chuàng)新藥更加便捷。以往，患者可能需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力去尋找購(gòu)買創(chuàng)新藥的渠道，而現(xiàn)在通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)，能夠更方便地獲取藥品。同時(shí)，增加了藥品的選擇性。不同的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品可能覆蓋不同的創(chuàng)新藥，患者可以根據(jù)自身需求和經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行選擇。更為重要的是，創(chuàng)新藥通過(guò)商保報(bào)銷后，疊加醫(yī)保報(bào)銷，患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)得到了進(jìn)一步減輕。
 

　　對(duì)創(chuàng)新藥研發(fā)企業(yè)來(lái)說(shuō)，商保創(chuàng)新藥目錄為其發(fā)展開(kāi)辟了新的市場(chǎng)空間。在過(guò)去，創(chuàng)新藥企業(yè)高度依賴醫(yī)保談判準(zhǔn)入，但由于醫(yī)?；鹛幱诰o平衡狀態(tài)，企業(yè)談判壓力持續(xù)增加、價(jià)格降幅逐漸增大，不僅影響了企業(yè)可持續(xù)的研發(fā)能力，還拉大了國(guó)內(nèi)價(jià)格與國(guó)際價(jià)格的距離。而如今，商保創(chuàng)新藥目錄的制定，為實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥的多元支付創(chuàng)造了條件。藥企可以通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，以合理的價(jià)格將創(chuàng)新藥納入目錄，拓寬銷售渠道，提高產(chǎn)品的市場(chǎng)份額。此外，《若干措施》還對(duì)商保創(chuàng)新藥給予全方位的政策支持，包括更嚴(yán)格的價(jià)格保密機(jī)制、高度自主性的定價(jià)機(jī)制、更優(yōu)惠的掛網(wǎng)政策等，這有助于提升企業(yè)的盈利能力，為持續(xù)創(chuàng)新研發(fā)提供資金保障。
 

　　商業(yè)保險(xiǎn)公司在這一過(guò)程中也迎來(lái)了新的發(fā)展機(jī)遇。受 DRG/DIP 全口徑費(fèi)用管理和藥占比考核等影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格控制高價(jià)格創(chuàng)新藥的使用，導(dǎo)致 “有商保和沒(méi)商保一個(gè)樣”，商保參保人群中出現(xiàn)了 “商保無(wú)用論”?！度舾纱胧芬?guī)定的除外政策，解決了商業(yè)保險(xiǎn)高價(jià)格創(chuàng)新藥的可及性問(wèn)題。同時(shí)，藥企以 “價(jià)” 換 “政策支持”，降低了藥品的價(jià)格，提高了商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)開(kāi)發(fā)多樣化的創(chuàng)新藥相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品，吸引更多消費(fèi)者，提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。
 

　　從國(guó)際視野看，我國(guó)探索的 “雙目錄” 路徑具有鮮明的制度創(chuàng)新性。相較于美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)完全市場(chǎng)化導(dǎo)致的保障不平等，以及歐洲福利國(guó)家體系下政府財(cái)政難以為繼的困境，我國(guó)通過(guò)政府引導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的有機(jī)結(jié)合，既利用商業(yè)保險(xiǎn)的靈活性快速響應(yīng)創(chuàng)新藥支付需求，又通過(guò)基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用守住公平底線。這種將創(chuàng)新藥品保障納入多層次制度設(shè)計(jì)的思路，與世界衛(wèi)生組織 “將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)相結(jié)合，是確保公平滿足臨床需求的最優(yōu)解” 不謀而合，為全球醫(yī)療保障改革提供了獨(dú)特的中國(guó)智慧。
 

　　當(dāng)然，商保創(chuàng)新藥目錄在落地實(shí)施過(guò)程中也面臨一些挑戰(zhàn)。比如，如何確保醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)的安全共享，防止患者隱私泄露；如何統(tǒng)一醫(yī)保和商保在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)等方面的差異，提高兩者的銜接協(xié)調(diào)效率；如何建立有效的跨界基金監(jiān)管機(jī)制，防止基金濫用等。針對(duì)這些挑戰(zhàn)，需要政府部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企、保險(xiǎn)公司等各方協(xié)同合作。在數(shù)據(jù)安全上，明確數(shù)據(jù)采集需要患者的授權(quán)，保護(hù)患者的知情權(quán)，同時(shí)提高信息系統(tǒng)的安全保障能力，防止數(shù)據(jù)泄露。在標(biāo)準(zhǔn)化方面，加強(qiáng)醫(yī)保和商保部門(mén)之間的信息交互，逐步推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)的趨同。在管理上，探索建立跨部門(mén)的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保和商保監(jiān)管部門(mén)的合作，共同守護(hù)基金的安全。
 

　　國(guó)家推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄落地的系列政策，為創(chuàng)新藥發(fā)展搭建了廣闊的舞臺(tái)。通過(guò)醫(yī)、藥、險(xiǎn)三方的緊密協(xié)作，不斷完善相關(guān)機(jī)制，解決實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題，這一創(chuàng)新舉措必將助力我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)迎來(lái)新的繁榮，為廣大患者帶來(lái)更多健康福祉，也為全球醫(yī)療保障體系的完善貢獻(xiàn)中國(guó)方案。
 

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