【制藥網(wǎng) 政策法規(guī)】近日，廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》，明年1月1日起實施包括普通門診按人頭付費、門特部分病種探索按病組和病種分值付費、村衛(wèi)生站可作為普通門診選點等重磅改革內(nèi)容。這無疑將對廣東省的醫(yī)療保障體系產(chǎn)生深遠影響，為參保群眾帶來更多福音。
 

　　據(jù)了解，在過去，醫(yī)保機構(gòu)主要依據(jù) “具體醫(yī)療項目的數(shù)量”，如檢查次數(shù)、開藥劑量等，來向醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療支付費用。這種傳統(tǒng)支付方式雖在一定時期發(fā)揮了作用，但逐漸暴露出諸多弊端。個別醫(yī)院為追求經(jīng)濟利益，出現(xiàn)多開藥、多做檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象，不僅浪費醫(yī)療資源，還加重患者負擔。同時，傳統(tǒng)支付方式難以有效激勵醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、人口老齡化加劇以及民眾對醫(yī)療服務(wù)需求的提升，亟需改革醫(yī)保支付方式。廣東省此次改革，正是順應(yīng)時代發(fā)展需求，旨在建立與醫(yī)療服務(wù)全鏈條相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式，促進醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，提高參保群眾門診就醫(yī)可及性與便捷性。
 

　　此次改革核心之一是 “確定普通門診年度按人頭付費標準”。截至目前，廣東省已有包括東莞、珠海在內(nèi)的 18 個市開展這種支付方式。它對普通門診開展類似于打包付費模式，例如一家醫(yī)院每年服務(wù) 1 萬人，若每人頭付費標準為 100 元，醫(yī)保部門支付給這家醫(yī)院的年度費用就是 100 萬元。醫(yī)院省下的錢可以留用，若超支，醫(yī)保不額外補錢。這一舉措促使醫(yī)院從關(guān)注醫(yī)療項目數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本控制，有效減少過度醫(yī)療現(xiàn)象。而且，考慮到老年患者和兒童患者通常需要更多醫(yī)療資源投入，改革特別提出向收治這兩類患者占比高的醫(yī)療機構(gòu)傾斜，將給予這類醫(yī)療機構(gòu)更高付費標準，更好保障特殊群體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
 

　　改革將 “按病組和病種分值付費” 引入門診特定病種診療。在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，有條件地區(qū)選取部分病種開展此項付費方式。這意味著醫(yī)院需在規(guī)定費用范圍內(nèi)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機構(gòu)主動減少不必要的檢查、檢驗和藥品使用，提高醫(yī)療資源利用效率，同時降低患者醫(yī)療費用負擔。此外，定點醫(yī)療機構(gòu)需加強病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參?；颊唛T診特定病種病歷檔案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)；各市醫(yī)療保障部門要建立門診特定病種用藥管理機制，規(guī)范診療行為，嚴格執(zhí)行 “雙通道” 管理政策，加強外配處方管理，嚴厲打擊違法違規(guī)行為，保障門診特定病種診療規(guī)范有序。
 

　　支持參保群眾選擇已納入醫(yī)保定點管理的村衛(wèi)生站作為普通門診選點，并完善村衛(wèi)生站普通門診按人頭付費管理，指導(dǎo)村衛(wèi)生站和其依托的醫(yī)療機構(gòu)合理分配按人頭付費標準。有條件地區(qū)還支持村衛(wèi)生站開展門診特定病種服務(wù)，鼓勵其優(yōu)先開展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的診治服務(wù)。同時，鼓勵村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團隊，支持村醫(yī)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為群眾提供上門服務(wù)、長期處方等可感可及的服務(wù)。這一系列舉措將極大提升農(nóng)村地區(qū)居民門診就醫(yī)便捷性，使村民在 “家門口” 就能享受到醫(yī)保報銷和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，推動分級診療制度在農(nóng)村地區(qū)落地生根。
 

　　對患者而言，此次改革將帶來諸多實實在在的好處。在村衛(wèi)生站、社區(qū)醫(yī)院看小病，報銷比例提高，還能省去跑大醫(yī)院的麻煩。慢性病患者簽約家庭醫(yī)生后，能一次開夠幾個月的藥，真正實現(xiàn) “小病不出村、社區(qū)”，醫(yī)療服務(wù)更加貼心、便捷。對家庭醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，這是非常利好的消息。家庭醫(yī)生簽約患者后，醫(yī)保按人頭給錢，收入更加穩(wěn)定；改革鼓勵家庭醫(yī)生承擔糖尿病、高血壓病診治和管理，讓他們在專業(yè)領(lǐng)域有更大發(fā)揮空間。村醫(yī)方面，改革支持村衛(wèi)生站看門診并醫(yī)保報銷，村民就診量會增加，同時鼓勵村醫(yī)加入家庭醫(yī)生團隊，服務(wù)內(nèi)容更加豐富。
 

　　此外，從醫(yī)療機構(gòu)角度看，基層醫(yī)院在 “按人頭付費” 模式下，雖面臨控制費用的挑戰(zhàn)，但也有機遇。掌握居民健康數(shù)據(jù)后，可開發(fā)特色服務(wù)，如簽約家庭醫(yī)生、定制健康管理套餐等，從 “醫(yī)保買單” 的基礎(chǔ)服務(wù)拓展自費健康服務(wù)，創(chuàng)造新收入。大醫(yī)院門診壓力也會因患者基層首診率提高而減輕，能更聚焦疑難重癥。
 

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